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jueves, 11 de agosto de 2011

Evaluación de pacientes con Enfermedad Arterial Periférica



Lic. Julio C. Alcubilla B.-  
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La enfermedad vascular es un problema mundial que está ubicado dentro de las principales causas de muerte y discapacidad. La enfermedad arterial coronaria y la enfermedad cerebro vascular, ocupan los primeros lugares de muerte a nivel mundial. Los cambios del estilo de vida y las terapias que van dirigidas a resolver la enfermedad vascular y los eventos vasculares, a veces son subutilizadas o no se aplican adecuadamente para algunas poblaciones de riesgo. También la enfermedad vascular ateroesclerótica, es una condición progresiva que afecta simultáneamente a múltiples territorios vasculares. Sus manifestaciones van a incluir la enfermedad coronaria cardíaca, cerebro vascular y la enfermedad arterial periférica.
Logramos en el XVII Congreso Venezolano de Medicina Interna y Bioética, entrevistar al reconocido Dr. Luis Rafael  Pérez Mata, quien nos ofreció a profundidad sus declaraciones acerca de la evaluación de pacientes con enfermedad arterial periférica. El Dr. Pérez Mata es tesorero del capítulo de La Sociedad de Medicina Interna del Estado Nueva Esparta en Venezuela, miembro asociado de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, Secretario Fundador del capítulo de Nueva Esparta de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, Socio Titular de La Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, Secretario Fundador de La Asociación de Arterioesclerosis, Miembro N°0218 de La American Sociaty de Medicina Interna y ejerce su consulta privada en el Centro Médico La Fe. 
 "Tradicionalmente el diagnóstico de enfermedad arterial periférica ha sido subvalorado, es quizás en estos últimos años que se ha tomado en cuenta como un indicador de ateroesclerosis generalizada. Y esto es debido a muchos de los estudios epidemiológicos prospectivos que tenemos actualmente, los cuáles nos indican que existe una co-prevalencia entre la Enfermedad Arterial Periférica y otras manifestaciones de ateroesclerosis. Por ejemplo dependiendo de algunas poblaciones, se han encontrado pacientes con Enfermedad Arterial Periférica y Enfermedad Coronaria concomitantemente en un 90% de estos pacientes y enfermedad cerebrovascular en un 50%. En base a estos dos datos podemos decir que la atención primaria de salud es muy importante, ya que muchas veces las pruebas que se llevan a cabo para el tamizaje tanto de enfermedad coronaria como de enfermedad  cerebrovascular,  no está disponible o a la mano de los médicos de atención primaria".
"El diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica, como veremos,  podemos hacerlo desde el punto de vista clínico, indirectamente podemos sospechar alguna enfermedad cardiovascular. La Enfermedad Arterial Periférica, la definimos como la presencia de ateroesclerosis sistémica en aquellas arterias factibles de generar coágulos. Se va a presentar como una enfermedad obstructiva que va interferir en el flujo sanguíneo de las extremidades. Y este estrechamiento lo podemos tener por diferentes causas: porque existe una placa de ateroma, una arteritis, porque haya trombos locales o haya embolización.
¿Qué cifras nos puede suministrar acerca de la prevalencia mundial de ésta patología?"Lógicamente podemos decir que la Enfermedad Arterial Periférica afecta a un amplio sector de la población a nivel mundial, en Estados Unidos cerca de 12 millones de personas está  afectada por ésta enfermedad. Se alienta drásticamente por la edad, viéndose que el 2%  de las personas entre los 25 y 45 años pueden padecerla, un 11%  entre 55 y 64 años y en aquellas personas mayores de 70 años puede tenerla en un 15% a 20%. Es más frecuente en los hombres, aunque el última etapa de la vida, su incidencia anual en los hombres va a variar entre 4.1%  y 12.9% por cada 1000 habitantes y en mujeres entre 3.3% y 8.2%, la localización más frecuente de ésta patología es en extremidades inferiores cerca de un 90%."
¿Cuándo se debe establecer el diagnóstico, cuáles son los primeros indicios?"Es muy importante establecer el diagnóstico cuando el paciente está en una etapa asintomática, para ello epidemiológicamente intervienen diversos factores, el marcador sintomático por excelencia es el de  la claudicación intermitente y en aquellos pacientes que están asintomáticos, se ha de identificar el índice de tobillo brazo, el cual ha emergido como un marcador exacto de la Enfermedad Arterial Periférica y no solamente como una medida de captar la arterioesclerosis. Las guías actuales recomiendan que el punto de corte de índice de tobillo brazo sea de 0.9, para poder indicar diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica. Entre los cardiólogos e internistas recae ésta responsabilidad de la identificación y tamizaje de estos pacientes. Diversos estudios han determinado que la prevalencia de los pacientes asintomáticos, se puede hacer tomando en cuenta ese índice tobillo brazo con métodos no invasivos. Es importante acotar que los especialistas deben tener en mente, que por cada individuo con una Enfermedad Arterial Periférica sintomática, habrá tres, cuatro o más pacientes con oclusiones asintomáticas.
"Vamos a analizar los factores de riesgo que nos pueden hacer sospechar Enfermedad Arterial Periférica, existe un grupo de factores que va a modificar el curso natural de la enfermedad. Los factores que han sido determinados por grandes estudios epidemiológicos, los denominados factores mayores, son: la diabetes, la hipertensión y  el tabaquismo. Estos están implicados en el 80% a 90% de los casos y de las enfermedades cardiovasculares. El pertenecer a la raza negra es un factor de riesgo, tiene dos veces mayor probabilidad de tener Enfermedad Arterial Periférica, éste es un factor independiente de otros factores. Existen muchos estudios poblacionales, que determinan que pertenecer a la raza negra, presentan ésta enfermedad".
"Tomando en cuenta que la mayor causa de esta enfermedad es la ateroesclerosis, todos estos factores de riesgo van a aumentar la posibilidad de desarrollar Enfermedad Arterial Periférica. Analizaremos cada uno de ellos: está demostrado que la asociación del consumo del tabaco y ésta patología es bien conocida, epidemiológicamente el tabaquismo aumenta el riesgo de la Enfermedad Arterial Periférica o riesgo, entre dos y seis veces. Aquellos fumadores que fuman más de dos cajetillas diarias, tienen un mayor riesgo de isquemia crítica, de amputación y de mortalidad. También los estudios han demostrado, que los fumadores tienen 16 veces mayor riesgo de padecer Enfermedad Arterial Periférica con todas sus complicaciones. Otro factor digno de analizar, es el de diabetes y Enfermedad Arterial Periférica, la presencia de Diabetes Mellitus es de riesgo en éstos pacientes entre 2 y 4 veces; en aquellos pacientes con Enfermedad Arterial Periférica, encontramos que la diabetes está presente entre el 12% y el 20% de estos pacientes".
"Existen un dato muy interesante, los pacientes diabéticos se ha demostrado en estudios prospectivos, que por cada 1% de aumento de la hemoglobina glicosilada se aumenta el riesgo de sufrir Enfermedad Arterial Periférica en un 26%, tienen por igual un riesgo 10 veces mayor, de contraer infecciones, de alteración en la cicatrización tanto en heridas como en las úlceras. El diagnóstico pudiese ser de difícil determinación debido a que se endurecen mucho las arterias, pudiéndose ocasionar bajo negativo en el índice tobillo brazo". Un factor por igual importante es la dislipidemia, el riesgo de sufrir Enfermedad Arterial Periférica va a aumentar de 5% a 10% por cada 10mg. Por aumento del colesterol total. Los pacientes con ésta patología, tienen elevado el colesterol y con respecto a los triglicéridos, todavía no elaboramos estudios. Por ello el tratamiento de la dislipidemia, reduce la profusión de la Enfermedad Arterial Periférica. Por otro lado la hipertensión arterial, ha sido muy persistente en la mayoría de los estudios, la presencia de cardiopatías es un factor de riesgo para enfermedad coronaria y para accidente cerebro vascular. La presencia en los sujetos jóvenes con Enfermedad Arterial Periférica, ha sugerido que podría tener factor de riesgo dependiente. Por último en lo referente al análisis de los factores de riesgo, son los marcadores inflamatorios, la proteína C reactiva ultrasensible, que por lo general se encuentra en pacientes asintomáticos, sin desarrollar la enfermedad, para el diagnóstico de la Enfermedad Arterial Periférica. Se encontró un riesgo 2.1 veces más alto, que los hombres que tenía proteína C reactiva normales".
"Cuando los especialistas someten al paciente a una evaluación clínica vascular, tomando en consideración lo antes expuesto, el diagnóstico vascular debe comenzar con un interrogatorio y un examen físico completo. El interrogatorio solo nos puede dar datos importantes que nos hagan sospechar de una Enfermedad Arterial Periférica, que el aspecto físico nos va a corroborar. En caso de que la evaluación clínica no nos permita ofrecer información suficiente, se debe someter al paciente a los diferentes métodos diagnósticos vasculares, los estudios invasivos como la radiografía, no está indicado cuando se tiene sospecha diagnóstica. El índice de tobillo brazo, anteriormente expuesto, la presión arterial sistólica relacionada con la presión arterial sistólica del brazo, comparándola en ambos brazos y ésta relación va a dar un índice, que es el del tobillo brazo. Esta prueba se ha valorado con una especificidad del 100%  y una sensibilidad del 45 %. Aunque tiene alguna desventajas, al no descartar aneurismas aproxímales".
¿Cuáles son los síntomas de ésta enfermedad? "Los síntomas más frecuentes de la Enfermedad Arterial Periférica son: la claudicación intermitente de los miembros inferiores, dolores, cambios sensibles en el color y la temperatura y crecimiento disminuido del miembro. Una vez que se diagnostica la enfermedad, se debe proceder a realizarle una serie de exámenes complementarios, estos deben dirigirse fundamentalmente a evaluar los factores de riesgo. Hoy se cuenta con imágenes diagnósticas, que nos permiten ver a los especialistas el grado de determinación para seguir la conducta terapéutica. La Ecografía Doppler, Angioresonancia entre otros. La Ecografía Doppler quizás es de primera línea para establecer el manejo inicial, porque es un examen efectivo, no invasivo, el cual tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%. Se debe hacer diagnóstico diferencial, con otras patologías. Una vez identificado los resultados y teniendo conciencia de que existen factores de riesgo y determinada la Enfermedad Arterial Periférica, se debe profundizar en eventos cardiovasculares futuros. Surgen cierto datos basados en el estudio RISK, que son indicativos y de vital importancia, para la terapia a llevar a cabo.

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